以下の参加申込フォームに必要事項を漏れなく入力し、誓約書を確認の上、「同意する」ボタンを押してください。

●参加希望イベント
 ※参加料:50,000円(税込/1大会) ※参加料にはドライバー1名と参加車両1台分の入場パスが含まれます。
申込大会 (選択) 申込クラス (選択

●ドライバー@【代表者】
  ※参加受理書等の発送物は代表者宛てに発送します。
氏名(漢字)    (全角) フリガナ    (全角カナ)
例)松田        例)太郎 例)マツダ       例)タロウ
生年月日(西暦) 年 月  (選択) 年齢 (選択)
郵便番号 (半角数字) 例)153-0064
住所1 (全角) ※都道府県名から入力
例)東京都目黒区下目黒2−18−3
住所2 (全角) ※アパート・マンション名等を入力
例)ビースポーツマンション123号室
TEL (半角数字) 例)03-5487-0735 FAX (半角数字)
携帯電話 (半角数字) 例)090-0000-1111
e-mail (半角英数字) e-mail(再入力)

●追加ドライバー登録(最大3名まで追加登録可能)
  ※ドライバーの追加登録は、1名につき\3,000必要です。
◇ドライバーA:
氏名 (漢字)    (全角) フリガナ    (全角カナ)
郵便番号 (半角数字)
住所1 (全角) ※都道府県名から入力
住所2 (全角) ※アパート・マンション名等を入力
TEL (半角数字)
生年月日(西暦) 年 月  (選択) 年齢 (選択)

◇ドライバーB:
氏名 (漢字)    (全角) フリガナ    (全角カナ)
郵便番号 (半角数字)
住所1 (全角) ※都道府県名から入力
住所2 (全角) ※アパート・マンション名等を入力
TEL (半角数字)
生年月日(西暦) 年 月  (選択) 年齢 (選択)

◇ドライバーC:
氏名 (漢字)    (全角) フリガナ    (全角カナ)
郵便番号 (半角数字)
住所1 (全角) ※都道府県名から入力
住所2 (全角) ※アパート・マンション名等を入力
TEL (半角数字)
生年月日(西暦) 年 月  (選択) 年齢 (選択)

●ピットクルー登録(最大3名まで)
  ※ピットクルーの登録は、1名につき\2,000必要です。
  ※ピットクルー以外の応援の方は、一般の入場券を購入してください。
◇ピットクルー@:
氏名 (漢字)    (全角) フリガナ    (全角カナ)
郵便番号 (半角数字)
住所1 (全角) ※都道府県名から入力
住所2 (全角) ※アパート・マンション名等を入力
TEL (半角数字) 年齢 (選択)

◇ピットクルーA:
氏名 (漢字)    (全角) フリガナ    (全角)
郵便番号 (半角数字)
住所1 (全角) ※都道府県名から入力
住所2 (全角) ※アパート・マンション名等を入力
TEL (半角数字入力) 年齢 (選択)

◇ピットクルーB:
氏名 (漢字)    (全角) フリガナ    (全角カナ)
郵便番号 (半角数字)
住所1 (全角) ※都道府県名から入力
住所2 (全角) ※アパート・マンション名等を入力
TEL (半角数字入力) 年齢 (選択)

●参加車両の申請
車名 (全角) 例)ロードスター グレード
(機種名)
(全角) 例)NR−A
車両型式 (半角英数字) 例)NCEC ミッション (選択)
排気量 CC (半角数字) 過給装置 (選択)
当初の車検証に記載
されている車両重量
kg (半角数字) 登録番号
(ナンバー)
(全角)
例)品川333へ4444
プログラム車両名 (全角) ※車名含み15文字以内
例)○○○ロードスター、○○○RX−8、等 ※○○○NC、○○○エイト、など正式車名を含まないものは不可

◆チューニング内容
   できるだけ詳しく申告してください。 例)マツダスピード製スポーツサウンドマフラー
   ※入力フォーム上での改行(enterキー)は、入力データとしては反映されません。複数内容を入力の際はスペースや濁点等をご使用ください)
エンジン関係
(プラグ、ECU、インタークーラー等)
(全角)
吸排気
(マフラー、エアクリーナー等)
(全角)
サスペンション
(ダンパー、スプリング等)
(全角)
駆動係
(クラッチ、LSD等)
(全角)
ブレーキ
(パッド、ローター等)
(全角)
エアロパーツ (全角)
室内
(ロールバー、シート等)
(全角)
タイヤ
銘柄を変更していない場合もご記入下さい。
(全角)
ホイール (全角)
その他 (全角)

●サービスカー登録(最大3台まで)
  ※サービスカーの登録は1台につき\1,000必要です。
  ※競技車両以外の同行車両(サービスカー/キャリアカー)台数を登録してください。
  ※サービスカー以外の応援の方の車両は、一般の駐車場をご利用ください。(費用別途)
サービスカー台数 (選択)

●割引サービス
  ※利用できる割引サービスがありましたら選択してください。
  ※「HANS割引」は参加料から2,000円、「新車割引」もしくは旧車割引は1,000円を割引きます。(最大9,000円割引)
  ※割引サービスは参加申込時に申告した場合のみ有効です。(後日請求は不可)
HANS割引(頭部および頸部の保護装置(HANSデバイス)を使用):利用する(選択) 利用しない   
新車割引(初年度登録2年以内):利用する 利用しない 旧車割引(初年度登録10年以上):利用する 利用しない

●車検証(当該年度初参加の車両のみ※昨年までの参加者も必要
  ※車検証をスキャンし、PDF形式のデータ(1MB以下)に変換できる方は、下記の参照ボタンで該当ファイル選択してください。
  ※こちらのフォームからの添付送信の方法が分からない場合は、FAXもしくは郵送で送ってください。


誓約書
私達は本大会規則ならびに国際スポーツ法典、同付則および国内競技規則の規定に同意いたします。
また競技参加にあたり関連して起こった死亡・負傷、その他の事故で私達参加者および運転者・ピットクルーおよび車両等の受けた損害について、決して主催者および競技役員・係員・雇用者(コース所有者を含む)ならびに他の競技者など(参加者・運転者・ピットクルー等)に対して非難したり責任を追求したり、また損害の賠償を要求したりしないことを誓約いたします。
なお、このことは事故が主催者または大会関係役員の手違いなどに起因した場合でも変わりません。
また、運転者は参加競技についてしかるべき適格者であり、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であることを誓います。
本大会に参加するエントラント、ドライバーおよびピットクルーの氏名、参加車両の写真、レース結果等の報道、放送、記載の権限を主催者がもつことを承諾いたします。
なお、私の過失で本サーキットの所有にかかる施設器材、車両等に損害を与えた場合は、その損害について弁償いたします。

 
※ファイアーウォール等のネット環境によっては、こちらのフォームをご利用できない場合もございます。
その場合はFAXもしくは郵送により参加申込手続きを行ってください。

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