以下の参加申込フォームに必要事項を漏れなく入力し、誓約書を確認の上、「同意する」ボタンを押してください。

●参加者
氏名(漢字)    (全角) フリガナ    (全角カナ)
例)松田        例)太郎 例)マツダ       例)タロウ
生年月日(西暦) 年 月  (選択) 年齢 (選択)
血液型(西暦) RH(選択) 性別 男性 女性 (選択)
郵便番号 (半角数字) 例)153-0064
住所1 (全角)
例)東京都目黒区下目黒2−18−3
住所2 (全角)
例)ビースポーツマンション123号室
電話番号 (半角数字)  携帯番号 (半角数字)
例)03-1111-2222 例)090-1111-2222
e-mail e-mail(再入力)
免許証有効年 平成年の誕生日 (選択) 免許証No. (12桁、半角数字)
ライセンス (選択) ライセンスNo. (12桁、半角数字)

●緊急連絡先
氏名(漢字)    (全角) 続柄 (全角) 例)妻
郵便番号 (半角数字)
住所1 (全角)
住所2 (全角)
電話番号 (半角数字) 携帯番号 (半角数字)

●参加車両
車名 (全角)
例)ロードスター
グレード
(機種名)
(全角)
例)NR−A
車両型式 (半角) 例)NCEC ミッション (選択)
登録番号
(ナンバー)
(全角)
例)品川333へ4444
  ロールバー (選択)

●参加希望イベント
申込イベント (選択)
同伴者人数 (選択) ※別途2,000円/1人(税込/昼食代とサーキット入場料を含む)
国内Bライセンス
※希望の場合は別途費用
(選択)
※アドバンスクラス参加時のみ選択可
※JAF家族会員の方は個人会員に自身で要切替
  サーキットライセンス
※希望の場合は別途費用
(選択)
※アドバンスクラス参加時のみ選択可


●参加動機(任意)

●参加に関する誓約
誓約事項
私は本イベントの走行において要求される標準能力を持っており。走行車両についても、コース、またはスピードに対し適格であり、かつ走行可能であり、諸規則および係員の指示を遵守することを誓います。
走行にあたり関連して起こった死亡、負傷、物損、その他の事故で、私自身および私の指名した運転者、同乗者、同何社の受けた損害について、決して株式会社ビースポーツならびにその従業員、雇員、マツダ株式会社ならびにその従業員、雇員、会場ならびにその従業員、雇員、および他の参加者などに対して、非難したり、責任を追及したり、損害賠償を請求しないことを誓います。
なお、私および私の指名した運転者、同乗者、同伴者の過失により、会場の施設、設備、車両、備品等に損害を与えたときは、その損害について弁償いたします。
健康管理事項
次の事項は、参加者の健康管理について、株式会社ビースポーツが要求する最小限度のものです。
@対光反応は正常であり、現在、眼圧上昇を伴う疾患、視野、狭窄、調節、障碍のないこと。
A慢性疾患を有していないこと。(以下のもの)
高血圧、低血圧症、陣障碍、心障碍(先天性心疾患を含む)、糖尿病(肝臓疾患)、抹消閉塞性動脈疾患、下肢静脈疾患、気管支喘息、頭部外傷後遺症
B自動車運転に支障ある肢体不自由の箇所がないこと。
C精神病、てんかん、麻薬中毒、アルコール中毒の既住及び現に罹患していないこと。
(注)上記事項については少なくとも年に1回意志の診断を受け、各自の健康管理に十分注意してください。
肖像権等誓約事項

本イベントに関連して撮影、録音された、もしくは提供した私の情報に関する著作権(著作権法第27条、第28条の権利を含む)、肖像権、個人情報等、その他一切の権利は、株式会社ビースポーツと本イベントの後援者であるマツダ株式会社、マツダグループが無償で利用できることを承諾します。また、これら利用に対して、私は著作権人格権(本名/仮名の別、掲載時期/期間、投稿文の要約、抜粋などの改変などに対する苦情など)を行使せず、異議も申し立てないものとします。私は情報の提供に際し、第三者の承諾等が必要な内容がある場合は、私の責任において承諾を得たうえで、提供します。同伴者、未成年者は同伴者、未成年の保護者ご同意のもとで、参加します。
本イベントへの参加は自己の責任において行い、掲載情報や利用者間にトラブルが発生しても株式会社ビースポーツ、マツダ株式会社およびマツダグループ各社には一切の責任を問いません。掲載情報が、株式会ビースポーツおよび、日本を含め世界中のマツダグループ各社のサイト、広告物・告知物に掲載されることに異議ありません。


 
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