は必須記入項目
お名前:
ふりがな:
e-mail: (半角のみ)
携帯からのメールは、お客様の携帯の設定によりお返事が届かない場合があります。PCからのメール送信をお願いします。
お使いのメールシステム又はセキュリティソフトにて、当事務局からのメールを意図せず拒否する設定にしている場合がございます。特にフリーメール(Yahooメールやhotmail等)をご使用の方に多く見られますのでご注意ください。
email:
(確認用)
(半角のみ)
確認のため、もう一度ご入力ください。
郵便番号: (半角のみ)
県:
住所:
電話番号: (携帯番号を推奨)
性別: 男性  女性
生年月日・年齢: 西暦年 月 日 才 (半角数字のみ)
参加希望大会:
  (2017年度)
参加できる大会を全て選択してください (複数選択)
5月5日(金/祝) コカ・コーラ オールドナウ・カーフェスティバル
9月2日(土) 第28回 メディア対抗ロードスター4時間耐久レース
希望セクション: 希望するセクションを全て選択してください (複数選択)
コース  計時  技術  パドック  ピット  事務局
その他 ※その他を選択した方は入力
オフィシャル経験: 経験あり  経験なし
※経験の有無に応じてセクション等を決定する場合がございます
ライセンス番号 (半角で12桁)
※競技審判員許可証(オフィシャル)ライセンスをお持ちの方のみ入力してください
ライセンス種類 コース (選択)
計 時 (選択)
技 術 (選択)
※競技審判員許可証(オフィシャル)ライセンスをお持ちの方のみ入力してください
クラブ正会員番号: (半角で4桁)
※ブレインズモータースポーツクラブ正会員の方のみ入力してください
ご不明な点やご要望等がございましたらご記入ください。 (1000文字以内でお書きください)


 

個人情報の取り扱いについて
当クラブは個人情報保護の重要性を認識し、お預かりしたお客様の個人情報(氏名、住所、電話番号、メールアドレスなど)を目的以外には使用いたしません。
また当クラブは、お客様へのサービスの提供および本活動の運営に必要な業務の一部を当クラブが適切と判断した業務委託および業務協力先に守秘義務を課したうえで提供する場合を除き、第三者に開示することはございません。
セキュリティーについて
皆様に安心してお申し込みいただけますよう、SSL(Secure Socket Layer)と呼ばれる暗号通信技術を採用しています。