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性別: 男性  女性
生年月日・年齢: 西暦年 月 日 才 (半角数字のみ)
郵便番号: (半角のみ)
住所1:
住所2: (マンション名)
電話番号: (※番号にハイフン090-1234-5678 ※携帯を推奨)
各種割引: 該当する項目がある場合は選択してください
初回参加  友達紹介   リピーター(前回参加)
※友達紹介の方は紹介者名(複数の場合も全員)をご記入ください。

レンタル希望: 希望する場合は選択してください (複数選択)
ヘルメット  グローブ
※レンタル品のサイズには限りがありますので、できる限りご持参ください
ライセンス希望 取得を希望しない
SLライセンスの取得を希望する(別途13,000円)
JAFライセンスの取得を希望する(別途16,000円)
SLとJAF両方のライセンス取得を希望する(別途29,000円)
カート経験: 経験あり  経験なし
※経験の有無に応じて走行順を決定する場合がございます
クラブ正会員番号: (半角で4桁)
※ブレインズモータースポーツクラブ正会員の方のみ入力してください
ご不明な点やご要望等がございましたらご記入ください。
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