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	例）山田　　　　例）太郎		例）ヤマダ　　　例）タロウ
生年月日（西暦）	年　月　日(半角数字入力)	血液型	ＲＨ ＋ − （選択）　　 Ａ Ｂ ＡＢ Ｏ 型（選択）
郵便番号	(半角数字入力)　例）153-0064
住所1	（全角文字入力）　※都道府県名から入力してください
	例）東京都目黒区下目黒２−１８−３
住所2	（全角文字入力）　※アパート・マンション名等を入力してください
	例）目黒第一花谷ビル８０５号室
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Ｅメールアドレス	(半角英数字入力)	携帯電話	(半角数字入力)
通勤／通学先名称	（全角文字入力）	通勤／通学先TEL	(半角数字入力)
活動希望分野	レース　ジムカーナ　タイムトライアル　走行会　オフィシャル（希望分野を全て選択、複数回答可）
	その他　※その他にチェックを入れた方のみ入力 （全角文字入力）
所有車両名�@	（全角文字入力）	所有車両年式�@（西暦）	年(半角数字入力)
所有車両名�A	（全角文字入力）	所有車両年式�A（西暦）	年(半角数字入力)
運転免許証No.	（12桁）(半角数字入力)　　　　運転免許証有効年　平成年の誕生日(半角数字入力)
JAF会員証No.	（12桁）(半角数字入力)　　　　JAF年会費有効期限（自振の方は入力不要）　西暦年月末(半角数字入力)
JAF会員更新 の代行	クラブに依頼 ※要費用　自分で更新　自動振替（選択）
●モータースポーツライセンス　※現有ライセンスを選択してください。 競技運転者（ドライバー） なし 国内Ｂ級 国内Ａ級 国際Ｃ級 国際Ｃレース除外 国際Ｂ級 国際Ａ級 （選択） 競技参加者（エントラント） なし 国内 国際 （選択） 公認審判員（オフィシャル） コース なし コースＢ３級 コースＢ２級 コースＢ１級 コースＡ２級 コースＡ１級 （選択）　　　計時 なし 計時Ｂ３級 計時Ｂ２級 計時Ｂ１級 計時Ａ２級 計時Ａ１級 （選択）　　　技術 なし 技術Ｂ３級 技術Ｂ２級 技術Ｂ１級 技術Ａ２級 技術Ａ１級 （選択） ライセンス更新の代行 クラブに依頼※要費用　自分で更新（選択） ※ライセンス・会員証の写真について こちらのフォームから申請する場合は、現在お手元にあるライセンス・会員証と同じ写真を使用して顔写真入ライセンス・会員証を作製します。 写真の変更を希望される方はお写真が必要となりますので、4×3cmの証明写真（正面上半身、脱帽、背景なし ）2枚を事務局まで郵送してください。
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